矯具學的變革

 教育與技術改良之我見

  「矯具學」從1960年代的金屬長腿支架開始發展以來,已有了相當大的變革,其範圍包括了上下肢及脊柱矯具的設計、製造和成型。就在台灣還沿用傳統支架的此時,在國外許多新的設計、材質和技術已經取代了這類金屬支架。台灣有許多不同的疾病和身體變形的病人需要矯具,然而卻很少從復健專業的需要去考量矯具的需求性。以下將介紹矯具學在 教育和技術上可改善的空間。

 【養成教育(EDUCATIONAL)】

◎傳統的師徒制(Mentor-Appretice Training)

  在台灣,許多執業的矯具師傅是以師傅帶徒弟方式訓練出來。師傅雇用學徒並且一步步地以類似教導手工藝的方式傳授支具製造方法。由於學徒們教育程度及個人背景上的差異,常導致此訓練方式成為變相的手工藝教學,製作出來的矯具也就多半成為了藝術品。雖然外觀的修飾在矯具製作上仍是必需的,但一般矯具技工卻在設計或製造矯具時過於著重個人感覺,並以迎合病患要求為主要設計目標,這可能會忽略了復健目標以及功能性的需求。

  比較不理想的情況是,有部份矯具裝具是以工廠量產方式製作生產出來的。此狀況下,工廠為降低製造成本,常以幾款特定尺寸規格的矯具成品,讓所有的顧客和不同的醫療情況來套用。只有極少數的情況是針對個別設計需求以及不同病情來各個取模。

  如今,21世紀的專業矯具師將比一般傳統矯具製作生產線工人肩負起更複雜的任務與重擔。現代的矯具師必須同時精通三個專業領域一即復健、醫療技術、與設計工程。身為一個接受式教育且領有美國執照的矯具義肢師,我見過在臺灣有一些非常合適病患的矯具和一些並不合身的支架。當矯具本身沒有考量生物力學問題作適當的校正處理,則可能會產生違反人體力學之不當作用機制,進而對病患造成不利影響。舉例來說,我曾看到不合適的擺位腳踝矯具造成不適當的力量直接作用在膝關節上,且影響到臗關節擺位及結構。

  從其他案例中,我也曾見到一些矯具製造者並不了解軟組構造及生理上的機制。在這樣形下,支架所能提供的功能只有心理上的,技術上是不可能提供功能性的幫助。

 ◎大學教育的矯具師訓課程(University Educated Orthotist Program)

  目前台灣的矯具師已逐漸邁入高專業技術水準的新紀元。19999月,國立台灣大學在醫學工程學研究所的碩士課程中開了矯具學專業學程。在這兩年學程的訓練過程中,學生們接受了如同歐美正規矯具師養成教育的-系列國際標準矯具課程訓練。這些研究生修習了醫療專業人員所需具備的基礎醫學、解剖學、生理學、病理學以及功能評估學。此外,他/她們還接受各式機械使用、材質選取與取模製作技術等醫療技術人員所該有的訓練。在工程專業訓練方面,這些學生還從事了工程設計分析以及人體力學方面的研究。

  未來這些專業矯具師將準備和骨科醫師、復健醫師、物理治療師及職能治療師等組成的復健團隊攜手合作,以提供病患最適合的矯具裝置,並讓病患瞭解矯具的設計和功能,以及矯具本身的限制和缺陷。

    不過,台灣目前仍需要一個管理矯具師認證制度的單位來監督標準化的矯具師養成教育及執業矯具師專業能力,以確保每個製作出來的矯具成品不管在生物力學上、功能上以及構造上都能夠真正達到實際需要。近年來,物理治療師和職能治療已經有正規的國家認證的考試。台灣的矯具學亦應朝專業水準及執照認證方面努力。

 ◎選擇適合您的矯具師(Checklist In Choosing Your Orthotist) :

面對台灣素質參差不齊的傳統矯具製作師,選擇合適的矯具師應該注意以下幾點:

1)      該矯具師的教育背景為何?

2)      是否徹底了解您的復健計劃?

3)      是否有針對醫師的診斷或醫囑?

4)      能否您解釋矯具的用途和功能?

5)      是否持續負責矯具的維修和保養?

 【持術上的改善(TECHNICAL IMPROVEMENTS)

     國外大部分的矯具在60年代晚期或70年早期就已經全面使用熱塑性塑膠。目前已有許多更先進的產品,如碳纖和熱固性材質,能有更好的強度和更輕的重量。雖然在台灣已有許多腦性麻痺的病患用熱塑性塑膠矯具,然而矯具也可用在其他如小兒麻痺、中風、肌肉萎縮、脊髓損傷、腦外傷、運動傷害和老人醫學等領域。

 ◎低溫與高熱塑性材質之比較(Low Temperature versus High Temperature Thermoplastics)

    一般而言,熱塑性塑膠矯具可分為兩類-即低溫型(俗稱副木)和高型矯具。低溫型的塑膠矯具可用熱水鍋加熱軟化,並直接覆蓋於病患身上冷卻成型。在西方國家,傳統上主要是由物理治療師製作人體下肢副木,而由職能治療師作上肢副木,但在台灣則全由職能治療師來負責。

  依我人在矯具裝具的製作經驗,我曾使用過高溫與低溫材質的矯具製作方法,然而低溫的下肢副木製作卻僅限用在兩歲以下的小身上。理由是,以低溫熱塑性材料的物理特性而言,其材料強度通常不足以承擔病人施加的外力和重量,且在和腳踝的擺位與形狀和尺寸的吻合度上,低溫材料亦往往無法兩者兼顧。況且不論是手部或足部的副木,平均只能使用半年左右。這對於成長中的小孩或是短期使用,是可以接受的。然而需畏期使用時,就必須考慮使用高溫型的矯具。

  高熱塑型矯具則需經由烤箱內高溫軟化處理。其製作流程主要包括:替病人取模、灌注及修補石膏陽模、將高溫塑膠材料覆蓋石膏陽模上真空成型。透過此高溫取模成型的矯具製作方法,矯具師可取模過程中調整適當的肢體位置、對石膏陽模作較精確的修補工作、依病人狀況與功能需求添加輔助性襯墊和綁帶,並可在真空成型過程中對塑膠作適度形狀調整。因此,高溫熱塑型塑膠矯具在貼合度及材料品質的要求上必會優於低溫熱塑型塑膠矯具。

 ◎熱塑型塑膠矯具與金屬矯具之比較(Thermoplastic versus Metal Orthotics

    在臺灣,我還未曾見過以熱塑型塑膠矯具取代金屬矯具製品的案例。實際上,熱塑型塑膠矯具比起金屬矯具還擁有更多的好處。首先,塑膠在重量上比一般不鏽鋼支架要輕。理由之一為熱塑型塑膠矯具在製作上是採與鞋子分開處理的方式,並可直接穿戴在鞋子內。如此不僅可讓病患自由選擇自己喜歡的鞋子,倘若病患的患側腳比另一側的腳小,也能透過簡的補工作來達到要求的矯正效果。塑型塑膠矯具的另一個優點為,它是經過量身製作、真空成型且幾乎完全與人體接觸的矯具裝置。基利用石膏繃帶取模的概念,將可使矯具與病患肢體作更緊密精確的貼合。依個人過去經驗,我發現台灣有些矯具製造設備並沒有達到標準的真空成型系統要求,而一個不合的真空成型塑膠矯具,將無法提供病患完全接觸貼合的矯正效果。

  一個完成與肢體接觸貼合的矯具,將能提供患側部份較良好的支撐作用與舒適度。然金屬矯具由於受限於本身金屬的外型條件,僅能提供簡單的三點著力系統之矯正功能,而造成矯正力量分佈在較小的面積範圍內。對塑膠矯具而言,由於其具有與肢體表面完全接觸貼合的優點,可將壓力平均分佈整個肢體作用表面,故能減少承受高壓力作用的肢體受力面積。

  在所有金屬長腿支架中,足部承受的支撐總是受限於鞋子本身的特性。一般的足部缺陷,如扁平足(flat foot)、內翻足(pes cavas foot)、永久變形(rigid deformity)以及跟腱僵直(Achilles tendon contracture)等病狀,金屬支架都難以提供適當的矯正功能。反觀,塑膠矯具則能透過陽模修飾處理,來提供足部最合適的支撐力與矯正效果。

      [結論]

  最後,我們必需要知道,病患是有選擇的權力。病患所受的教育-透過醫學、物理、經濟、精神心理層面上的全盤瞭解-將病患在矯具的選擇上作出最好的判斷。我個人建議是-多問問你/妳的醫生、治療師、社工、牧師、特殊教育老師與矯具師,並從中尋求最好的答案。上帝創造獨一無二的你/妳,並賦予你/妳潛力、創迼力與各項技能,你/妳就應該要懂得如何運用。馬太福音第七章第七節:「你們祈求,就給你們。尋找,就尋見。叩門,就給你們開門。」願神祝福你!

 

(作者為本中心專任美國矯具義肢師石田真)

 

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